1982年, 日本

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故

「フッ素」の間違えによる死亡事故

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update:2017/12/18 17:02:16

八王子市歯科医師フッ化水素酸誤塗布事故とは、1982年八王子市で発生した医療事故である。

歯科治療用のフッ化ナトリウム(NaF)と間違えて、毒物のフッ化水素酸(HF)を女児のに塗布してしまい死亡させた。

概要

1982年4月20日午後3時50分頃、八王子市内の歯科医院で、同院の院長である歯科医師(当時69歳)がう蝕予防用のフッ化ナトリウムのラベルがある合成樹脂製小瓶の液体を脱脂綿にしみこませ、市内に住む3歳の女児の歯に塗布したところ、辛いと訴えた(フッ化ナトリウムは本来無味である)。

女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、さらに液体を塗布したが、女児は診察台から転がり落ちて苦しがり、口からは白煙が上がった。救急車で近所の医院に搬送され、症状が重篤であるため東京医科大学八王子医療センターに転送されたが、同日午後6時3分頃、急性薬物中毒のため死亡した。翌日、女児の通夜の席で、歯科医師は脳血栓の発作を起こし倒れた。

この液体は、歯科材料商社から大瓶で購入し、歯科医師が当日小瓶に移し替えて使用していたが、事故後、歯科医師の妻(当時59歳)が「薬を間違ったのでは」と思い、ためしに塗布液を自分の歯に塗ってみた。ところが、強い刺激とともに歯ぐきが荒れたため、うがいをして吐き出したという。妻はこの液体を中身ごと自宅の焼却炉で処分した。妻には医学や薬学の知識はなかった。

その後の調べで、同年3月19日に歯科医師の妻が市内の歯科材料業者に、フッ化ナトリウムのつもりで「フッ素」と注文し、業者はこれを歯科技工用のフッ化水素酸と解釈し、同院に配達した。その際、毒物及び劇物取締法に基づき、受領書に捺印を求めた。これは、普通物であるフッ化ナトリウムでは不要のものである。この瓶と従来使用していたフッ化ナトリウムの瓶の意匠が異なることについて、歯科医師は「前年暮から新たに取引を始めた業者であり、別のメーカーの製品ではないか」と思いこみ、品名を確認していなかった。

歯科医師は刑事責任を問われた。1983年2月24日、東京地方裁判所八王子支部で業務上過失致死罪により禁錮1年6月執行猶予4年の有罪判決を受け、この一審判決が確定した。